Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 36

► ► Выпадение пуповины

Выпадение пуповины представляет собой критическую ситуацию, поскольку возможно ее пережатие, ведущее к асфиксии плода. При предлежании пуповины, отмечающемся еще до разрыва мембран плодного пузыря, выполняют кесарево сечение. Следует всегда помнить о риске выпадения пуповины при выполнении искусственного разрыва мембран плодного пузыря в условиях неплотного прилегания предлежащей части. Частота выпадения пуповины повышена при родах двойней, родах при ножном предлежании и при предлежании плечиков.

Тактика ведения. Прежде всего необходимо предотвратить окклюзию пуповины предлежащей частью. ► г Это может быть достигнуто следующими средствами.

• Перемещением предлежащей части рукой акушера, введенной во влагалище роженицы.

• Использованием действия силы тяжести — опустив головной конец кровати или переведя женщину в коленно-локтевое положение (чтобы крестец был выше уровня головы).

• Введением 500 мл физиологического раствора в мочевой пузырь через катетер 16-го размера.

• Удержанием пуповины во влагалище, не беря ее в руки (во избежание ее спазма).

Если шейка матки полностью раскрыта и предлежащая часть достаточно низко опустилась в таз, то родоразрешение осуществляют с помощью щипцов (при головном предлежании) или извлечением за тазовый конец (выполняемым опытным акушером). В противном случае принимают меры к немедленному выполнению кесарева сечения, если плод еще жив. В акушерстве существует немного подобных критических ситуаций, когда скорость имеет такое жизненно важное значение.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

► ► Затрудненное выведение плечиков

Это состояние характеризуется неспособностью родить плечики после того, как головка плода уже родилась. Оно может быть обусловлено большими размерами плода, переношенностью или пороками развития плода, короткой пуповиной. Опасность заключается в воз* можной смерти от асфиксии.

Тактика ведения

• Помещают мать в литотомическое положение, ягодицы поддерживаются на подушке над краем родильной кровати. Выполняют широкую эпизиотомию (рассечение входа во влагалище с одной стороны для предотвращения больших разрывов промежности).

• В то время как один из ассистентов оказывает сильное давление в надлобковой области, акушер сильно надавливает на головку плода в направлении тазового дна. Если этого оказывается недостаточно, проводят и освобождают переднее плечико под симфизом (где выход из таза наиболее широк); если маневр не удается, возвращают плечико обратно и повторяют тракцию. Если и это не получается, то производят ротацию плода на 180 ° (так, чтобы прежде заднее плечико стало передним), что может привести к успешному родоразрешению. Если плод погибает до родоразрешения, то, производя перерезку обеих ключиц (клейдотомия) острыми и крепкими ножницами, способствуют родам.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Мекониевые воды

На поздних сроках беременности у некоторых плодов наблюдается отхождение мекония (кишечного содержимого) с окрашиванием амниотической жидкости в тускло-зеленый цвет. В родах иногда происходит отхождение свежего мекония, имеющего темно-зеленый цвет, липкую и комковатую консистенцию. Это может быть реакцией на стресс даже в ходе нормальных родов или же симптомом дистресса плода, что требует перевода роженицы в консультативное (родильное) отделение (если она находится в помещении для родов у врача общей практики) и начала мониторирования сердечной деятельности плода (с. 150).

Аспирация плодом свежего мекония может стать причиной развития тяжелой пневмонии. Как только родилась головка, отсасывают слизь и меконий из рото- и носоглотки. В составе обслуживающей бригады должен быть педиатр (с. 320) для проведения отсасывания содержимого из глотки и трахеи (под прямым визуальным контролем) с использованием ларингоскопа.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Щипцы

Щипцы сконструированы таким образом, что имеют цефалический профиль («головная кривизна», совпадает с овалом охватываемой ими головки плода) и тазовый профиль («тазовая кривизна», совпадает с конфигурацией таза матери). Щипцы с короткими рукоятками (например, щипцы Wrigley) применяются в таких родах, когда головка упирается в промежность; щипцы с длинными рукоятками (например, щипцы Neville Barnes) — для более «высоких» родораз-решений, когда стреловидный шов головки плода располагается в прямом размере входа таза матери. Щипцы Килланда имеют ограниченный тазовый профиль, что делает их подходящими для ротации плода (только в руках опытного акушера).

Условия применения. Должно произойти вставление предлежащей головки плода, вскрытие околоплодного пузыря (с отхождением вод); должно быть известно положение головки и соответствующий (подходящий) вид предлежания, т.е. теменное или лицевое (передний ВИД лицевого предлежания); не должно быть несоответствия размеров головки плода и таза матери («формирование головки» плода не должно быть чрезмерным); шейка матки должна быть полностью раскрыта; матка должна сокращаться; аналгезия должна быть адекватной (инфильтрация промежности для возможной эпизиотомии; блокады полового нерва может быть достаточно для применения средне-глубоких щипцов и родоразрешения с применением вакуум-экстрактора, но не для наложения щипцов Килланда). Мочевой пузырь матери должен быть опорожнен.

Показания к применению. Щипцы могут быть использованы, когда затягивается второй период родов: часто это вызвано недостаточными потугами матери (инертность матки или ее утомление), эпидуральной анестезией или неправильным положением плода в матке. Они могут использоваться (только во втором периоде родов) при развитии дистресса у плода, выпадения пуповины или в случае эклампсии. Щипцы применяют для предотвращения напряжения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях сердца, легких, при преэклампсии. Их используют при так называемой последующей головке при родах в тазовом предлежании.

Техника наложения щипцов. Ей следует обучаться, наблюдая за манипуляциями опытного акушера, а также изучив памятку (краткий справочник) по неротирующим щипцам. При наложении щипцов роженицу помещают в литотомическое положение, при котором ягодицы находятся выше края родильной кровати. Обмывают и обрабатывают промежность, катетеризируют мочевой пузырь, проверяют положение головки плода. Проводят блокаду полового нерва и инфильтрируют сторону возможного проведения эпизиотомии (что необязательно в случае, если женщине проводилась эпидураль-ная анестезия). Складывают ложки акушерских щипцов для того, чтобы проверить совпадение их контура с тазовым профилем, направленным вверх. Ручка, которая лежит в левой руке акушера, представляет собой левую ложку, и она вводится первой (с левой для роженицы стороны), а уже затем вводится правая: ручки должны смыкаться легко.

Тракция не должна быть чрезмерной (не следует использовать конец кровати для создания дополнительного рычага!). Синхронизируют тракции с маточными сокращениями, направляя сначала головку плода. Выполняют широкую эпизиотомию, когда головка плода находится в вульве. Изменяют направление тракции вверх и наружу, как только головка выходит наружу из вульвы. Если новорожденный нуждается в реанимационных мероприятиях, его передают педиатрам. Вводят новорожденному витамин К (с. 321). Осложнения от процедуры наложения щипцов: материнская травма, ушибы, повреждения и паралич (обычно регрессирует) лица у плода.

Вакуум-экстрактор. Его применение сопряжено с меньшими травмами матери и нашло более широкое применение в мировой практике, чем использование щипцов, однако в Великобритании по-преж-нему предпочитают накладывать щипцы [1]. Применение вакуум-экстрактора может быть предпочтительнее вращающихся щипцов потому, что когда в условиях нахождения ложки щипцов поверх заднего родничка выполняется тракция, то в момент родов будет происходить ротация. К использованию вакуум-экстрактора можно приступать при неполном раскрытии шейки матки (у первородящих должно быть полное раскрытие шейки матки, у повторнородящих — более чем на 6 см), однако экстрактор не следует применять, если головка плода находится выше седалищных остей. Сила присасывания колпачка вакуум-экстрактора к головке плода около 0,8 кг/см². Присасывание скальпа плода к наконечнику экстрактора сопровождается последующим формированием своеобразного «шиньона» (результат образования подкожной гематомы), рассасывающегося в течение 2 дней. Поскольку после использования вакуум-экстрактора у новорожденных чаще формируются цефалогематомы (с. 190) и развивается желтуха новорожденных, то им вводят витамин К.