Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 168

Шейный спондилолистез. Это спонтанное смещение, соскальзывание верхнего позвонка с позвонка, расположенного под ним. Причины. 1. Врожденное недостаточное срастание зубовидного отростка со II шейным позвонком или его перелом. При этом череп, I позвонок и зубовидный отросток соскальзывают вперед на II шейный позвонок. 2. Воспалительное размягчение поперечной связки

I шейного позвонка (например, в результате ревматоидного артрита или как осложнение носоглоточной инфекции, при этом С, соскальзывает вперед по С_и). 3. Нестабильность в области указанных позвонков, связанная с травмой. Наиболее важным последствием указанного спондилолистеза является возможность сдавления спинного мозга. В лечении используются тракция, иммобилизация с помощью гипсового «жакета», артродез соответствующих позвонков.

Компрессия спинного мозга. Сдавление спинного мозга могут вызвать смещение или спонтанный перелом («оседание», коллапс) позвонка, пролапс диска, локальная опухоль или абсцесс. Корешковая боль (с. 758) и двигательные расстройства в нижележащем мотонейроне возникают обычно на уровне поражения с расстройствами вышележащего моторного нейрона и сенсорными расстройствами ниже уровня поражения (спастическая слабость, оживленные рефлексы, плантарное отклонение стоп кверху, потеря координации, нарушение позиционного чувства в суставах, нарушение вибраци-

Оксфордский справочник для клиницистов

онного чувства, температурной и болевой чувствительности). Анатомические особенности спинного мозга таковы, что чувствительность его заднего столба (ощущение легкого прикосновения, позиционное чувство в суставах, вибрационное чувство) обычно нарушается на стороне поражения, а перерыв проведения в спиноталамическом тракте нарушает болевую и температурную чувствительность на противоположной стороне тела на 2—3 дерматома ниже уровня сенсорного поражения. В связи с тем, что спинной мозг оканчивается на уровне L_v компрессия на уровне этого позвонка приводит к нарушению передачи нервных импульсов (информации) в части спинного мозга нижележащего дерматома. Чтобы определить уровень поражения спинного мозга (СпМ), к номеру предполагаемого пораженного позвонка прибавьте мысленно число сегментов, соответствующее пораженным позвонкам: C„__VII: +1. T,.__VI: +2. Туц-іх^{: +}3- Тх соответствует уровень L, и L_n; Т_х1—L_m и L_IV, L, — сакральные и копчиковые сегменты. Поражение более низко расположенных поясничных позвонков может привести к сдавлению конского хвоста, что характеризуется мышечной болью, сенсорными расстройствами в пораженных дерматомах (если поражены нижние сакральные дерматомы, то наблюдаются анестезия половых органов, задержка мочи и нарушения дефекации). ► При подобных симптомах необходима неотложная консультация невропатолога.

Плечо

Осмотр больного. Для оценки подвижности в плечевом суставе надо, придерживая нижнюю половину лопатки, определить степень ее ротации вокруг грудной клетки. По подвижности лопатки оценивается также и половина амплитуды отведения плеча. В целом от-ведение верхних конечностей оценивается по поднятию выпрямленных рук в стороны и смыканию их над головой, сгибание в плечевом суставе — по поднятию вытянутых вперед кистей вверх; разгибание — по движению локтей кзади; наружная ротация — исходное положение: локти согнуты под углом 90 ° и прижаты к туловищу, затем обе кисти двигаются в наружном направлении (норма — 80 °). Для оценки степени внутренней ротации производят следующее движение: тыл обеих кистей помещается на поясничный отдел позвоночника, после чего оба локтя движутся вперед.

Мышцы, участвующие в движении плечевого сустава.

• Сгибание (движение вытянутых рук вперед): большая грудная мышца, дельтовидная, клювовидно-плечевая мышцы.

• Разгибание: дельтовидная (широчайшая мышца спины, большая грудная, большая круглая мышцы начинают разгибание, если оно совершается из положения сгибания).

• Отведение: надостная мышца (первые 15°), затем дельтовидная мышца.

• Приведение: большая грудная, широчайшая мышца спины, большая круглая, подлопаточная мышцы.

• Медиальная ротация: большая грудная, дельтовидная, широчайшая мышца спины, большая круглая, подлопаточная мышцы.

• Латеральная ротация: дельтовидная, большая, круглая, подостная мышцы.

При движении лопатки по грудной клетке участвуют мышцы.

• Поднимание лопатки (пожимание плечами): мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная.

• Опускание лопатки: передняя зубчатая, большая грудная мышцы.

• Движение лопаткой вперед (удар кулаком): передняя зубчатая, большая грудная мышцы.

• Ретракционное движение (обнять собственные плечи): трапециевидная, ромбовидная мышцы. Передняя зубчатая мышца препятствует «оттопыриванию» лопатки, если на вытянутые в стороны руки поместить груз.

Привычный вывих плеча. (О начальном вывихе плеча — на с. 856.) Обычно вывих происходит кпереди и бывает следствием травмы, даже незначительной. Подобный вывих могут вызвать также отведение и наружная ротация (например, при укладывании больного на кушетку). Капсула плечевого сустава прикрепляется к шейке лопатки, но отдалена от суставной губы. Иногда в головке плечевой кости имеется заднебоковой «зуб», который бывает виден на рентгенограмме, снятой в положении руки, ротированной медиально. Лечение: операция по Bankart (подшивают капсулу сустава к краю суставной ямки) или по Putti—Platt, при которой производят подтягивание, укорочение субкапсулярного сухожилия. Реже случается вывих кзади, при этом капсула сустава отрывается от задней поверхности шейки лопатки, зубчик головки плечевой кости располагается при этом верхнемедиально. Такой вывих плечевого сустава вызывают отведение плеча и его медиальная ротация. Лечение- подтягивание сухожилия подостной мышцы.

Следует помнить, что боль из шеи может иррадиировать по С₅ в область дельтовидной мышцы, по С₆, С₇ и С₈ — к верхнему краю лопатки, а по диафрагмальному нерву, через С₃ — на ограниченный участок в области плеча.

Разрывы сухожильной манжетки (разрыв сухожилия надост-ной мышцы). Сухожилие надостной мышцы, а иногда также и расположенных рядом мышц — подлопаточной и подостной, может быть разорвано при внезапном толчке (например, при падении). Частичный его разрыв сопровождается болезненным «синдромом арки» (см. ниже). При полном разрыве отведение плеча ограничивается до 45—60 ° при условии ротации лопатки. Если же рука пассивно отводится более чем на 90 °, то в отведении начинает принимать участие дельтовидная мышца, которая и делает это возможным. Пассивно рука движется в полном объеме. Боль ощущается в верхушке лопатки и в верхней части руки. Отмечается также пальпа-торная болезненность под акромиальным отростком. Артрография выявляет сообщение между капсулой плечевого сустава и субакро-миальной бурсой. Лечение: восстановить целостность сухожилия удается лишь у лиц молодого возраста, у пожилых пациентов это получается не так успешно.

Болезненный «синдром арки». В данном случае боль возникает при отведении плеча в интервале 45—160 °. Причины болей при отведении плеча могут быть следующими. 1. Тендинит или частичный разрыв сухожилия надостной мышцы. Боль можно воспроизвести, надавливая на частично отведенную руку больного. Лечение включает в себя активные движения в плечевом суставе; прием противовоспалительных препаратов, например напроксена по 250 мг через 8 ч внутрь; инъекция стероидов, например триамцинолона ацетони-да (40 мг) и местных анестетиков в субакромиальную синовиальную сумку (бурсу).

2. Субакромиальный бурсит вызывает максимальную боль при отведении руки в интервале 30—60 °. Лечение: противовоспалительные препараты и введение в субакромиальную синовиальную сумку кортикостероидов.