Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 154

Осложнения синусита. Встречаются, как правило, редко. Этмои-дит может вызвать орбитальный целлюлит (с. 604), а фронтит — привести к менингиту, абсцессу мозга или остеомиелиту лобной кости.

Инфекционные поражения глотки

В прошлом общепрактикующие врачи охотно назначали антибиотики при любом «простудном фарингите», опасаясь того, что он мог быть вызван р-гемолитическим стрептококком и, следовательно, осложниться ревматизмом. Однако в настоящее время ревматизм редко встречается в западных странах (с. 252). Кроме того, есть данные, что лица, у которых после фарингита развился ревматизм, чаще и лечились именно антибиотиками, так что они не предотвращали развития ревматизма [I]. Поэтому в настоящее время общепрактикующие врачи не рекомендуют при простом фарингите (который в большинстве случаев имеет вирусную этиологию) принимать антибиотики.

Тонзиллит. У детей младшего возраста тонзиллит часто сопровождается болью в области живота. У детей более старшего возраста отмечают саднение в горле, повышение температуры тела, общую слабость, боль при глотании и болезненность шейных лимфатических узлов. Если через 48 ч на шее и верхней части грудной клетки появляется мелкая сыпь, быстро распространяющаяся на живот и конечности, то следует предположить скарлатину. Такая сыпь щадит область рта, что создает по контрасту бледность вокруг губ. При скарлатине язык покрывается белым налетом; если его счистить, обнаруживаются выступающие сосочки языка («малиновый язык»).

Скарлатину вызывают стрептококки группы А. По поводу применения антибиотиков при тонзиллите существуют разногласия, поскольку в 50 % случаев его причиной служит вирусная инфекция, так что применение антибиотиков вряд ли целесообразно. На самом же деле, решая вопрос о назначении такому больному антибиотика, врач должен учесть целый ряд дополнительных моментов. Из антибиотиков обычно выбирают пенициллин в дозе 250 мг каждые 6 ч внутрь в течение 10 дней, это же является лечением выбора при скарлатине. Избегайте применения ампициллина и амоксициллина, которые способствуют образованию сыпи у больных с инфекционным мононуклеозом.

Локальные осложнения тонзиллита. Ретрофарингеальный абсцесс возникает редко. Одним из признаков является отказ ребенка, жалующегося на плохое самочувствие, от еды и питья. На боковом рентгеновском снимке шеи бывает видна опухоль из мягких тканей. Лечение состоит в инцизии под общим наркозом, при этом осуществляется дренаж гноя. Во время проведения процедуры голова ребенка должна быть опущена, чтобы предупредить аспирацию гноя.

Перитонзиллярный абсцесс обычно возникает у взрослых. Лечение глоточного целлюлита высокими дозами пенициллина может предотвратить это осложнение. Если же абсцесс развивается, то при осмотре пораженная миндалина не видна из-за отечности мягкого неба. Больной отмечает затруднения при глотании и тризм. Такой абсцесс или вскрывают под местной анестезией или выполняют «абс-цессную тонзиллэктомию» под общим наркозом.

Тонзиллэктомия. За последние 20 лет показания к тонзиллэктомии горячо дискутировались, а число оперативных методов уменьшилось. Рецидивирующий тонзиллит все еще является показанием для тонзиллэктомии, а контролируемые исследования свидетельствуют

об уменьшении числа рецидивов заболевания после тонзиллэктомии. Тонзиллэктомию обычно выполняют после перитонзиллярно-го абсцесса для предупреждения рецидива заболевания и в тех редких случаях, когда миндалины оказываются настолько гипертрофированными, что способствуют возникновению легочного сердца или обструктивного апноэ во время сна. Осложнением операции может быть очень редкая, но реальная смерть из-за кровотечения и в связи с поведенческими проблемами у детей.

Тонзиллярные опухоли. Они чаще встречаются у лиц пожилого возраста и проявляются саднением в глотке, дисфагией и оталгией. Одностороннее увеличение миндалины позволяет заподозрить наличие опухоли и служит достаточным основанием для эксцизион-ной биопсии.

Патологические изменения: сквамозная карцинома (70 %), ретикуло-клеточная саркома, лимфосаркома.

Лечение: радиотерапия, хирургическое удаление опухоли, лечение цитотоксическими препаратами — все это применимо в зависимости от типа опухоли.

Название «Стридор» дано своеобразным дыхательным шумам, возникающим при прохождении вдыхаемого воздуха через суженную гортань или трахею. У детей обструкция дыхательных путей возникает гораздо легче, чем у взрослых. Стридор может сопровождаться затруднениями при глотании, цианозом, бледностью, сокращением вспомогательных дыхательных мышц, погружением трахеи вглубь в процессе вдоха — и все это довольно мрачные признаки стридороз-ного состояния. Стридор может случиться и у взрослых, но не так часто, так как заболевания гортани у них сопровождаются охриплостью голоса. Причина стридора может быть установлена при прямой визуализации гортани или трахеи.

Причины стридора у детей. Они очень разнообразны: врожденные аномалии гортани (ларингомаляция, ларингеальный стеноз; редко встречающиеся опухоли, такие как папилломы, гемангиомы), сдавления гортани или трахеи извне опухолями средостения, аномальными кровеносными сосудами, удвоенной дугой аорты; различные воспалительные процессы (острый ларингит, острый эпиглоттит, ларинготрахеобронхит); неврологическая патология (паралич блуждающего или возвратного гортанного нерва); травма гортани; инородные тела; отек гортани.

Ларинготрахеобронхит (круп). Он встречается значительно чаще, чем острый эпиглоттит. Стридор и кашель в этом случае обычно следуют за симптомами респираторной инфекции верхних дыхательных путей. Если имеется цианоз или втяжение при вдохе межребер-ных промежутков, больного следует госпитализировать.

Острый эпиглоттит. Это заболевание относится к ургентной медицине, так как может повлечь за собой полную обструкцию дыхания. Если возможно, больного следует госпитализировать (в сопровождении поликлинического врача) (с. 386). Не осматривайте глотку до поступления больного в стационар, поскольку это само по себе может усугубить обструкцию дыхательных путей. У взрослых с острым эпиглоттитом также может наступить обструкция дыхательных путей, и тогда может потребоваться интубация.

Лечение ► с. 386.

Ларингомаляция (врожденный ларингеальный стридор). Свободно свисающие складки слизистой оболочки около черпаловидных хрящей и язык увеличивают нормальную тенденцию гортани к спадению во время вдоха у младенцев с данным заболеванием. Стридор при этом может быть наиболее заметным во время сна, возбуждения или когда ребенок раздражен. Обычно лечения не требуется, но проблемы могут возникнуть при сопутствующей ларингеальной инфекции. Симптомы заболевания обычно смягчаются к 2-летнему возрасту, но могут рецидивировать во время инфекций.

Ларингеальный паралич. Примерно 25 % младенцев со стр и до-ром страдают врожденным ларингеальным параличом. Полагают, что это связано с перерастяжением блуждающего нерва во время родов. Заболевание может сочетаться с затруднениями при вскармливании ребенка. Специфического лечения нет.

Острая обструкция дыхательных путей. В некоторых случаях она может быть купирована умелым интубированием (например, при эпнглоттнте). Ургентная трахеостомия представляет собой трудновыполнимую процедуру, сопровождающуюся высокой смертностью. У некоторых больных купировать обструкцию верхних дыхательных путей удается с помощью иглы широкого диаметра, которую вставляют непосредственно в дыхательные пути.

У взрослых больных ларинготомию с разрезом по верхней части эластического конуса гортани и последующим введением в разрез резиновой трубки выполнить легче, чем трахеостомию.

Госпитализация показана лицам, которые, вероятно, вдохнули в верхние дыхательные пути инородное тело (для уточнения диагноза и удаления инородного тела); детям с отеком гортани (при этом может быть также и отек других тканей).