Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 152

Диагноз. Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез: насколько вариабельны симптомы, характер обструкции ноздрей, влияние заложенности носа на прием пищи, речь и сон (храп). При осмотре больного следует обратить внимание на любые нарушения со стороны носа, его искривление, обе ли ноздри полностью закрыты (для этого следует подержать носовое зеркало поочередно под каждой ноздрей и понаблюдать запотевание зеркала); с помощью зеркала осматривают носоглоточное пространство (у детей оно лучше визуализируется на латеральном рентгеновском снимке).

Ятрогенная обструкция носа (медикаментозный ринит). Лекарственные препараты (капли и спрей), уменьшающие застойные явления в слизистой оболочке носа благодаря сужению сосудов, могут приводить к повреждению слизистой оболочки вследствие гипоксии. При этом часто возникает «рикошетный феномен», проявляющийся застоем крови в слизистой оболочке, что приводит к еще большему отеку, заставляющему больного усилить применение препарата. Слизистая оболочка носа при этом становится отечной и красной. Заметьте: такие деконгестанты нельзя применять длительнее 1 нед.

Аллергический ринит. Он может носить сезонный характер или длиться круглый год. Симптомы: чиханье, ощущение зуда в носу и ринорея. Носовые раковины отечные, а слизистая оболочка бледная или розовато-лиловая. Нередко встречаются полипы носа. Аллерген может быть идентифицирован с помощью кожных тестов. Лечебные курсы инъекций десенсибилизирующих препаратов могут помочь 70 % больных с сезонным аллергическим ринитом, ио только 50 % больных, страдающих аллергией к клещам домашней пыли. Данное лечение может вызвать и фатальную анафилаксию, поэтому такие больные нуждаются во врачебном наблюдении в течение некоторого времени после каждой десенсибилизирующей инъекции, а под рукой должно находиться все необходимое для кардиопульмональной реанимации. К другим лечебным мероприятиям относятся применение антигистаминных препаратов [иапример, терфенадина (Terfenadine) 60 мг каждые 12 ч внутрь], общих деконгестантов [например, псевдоэфедрина (Pseudoephedrin) 60 мг каждые 12 ч внутрь,

Оксфордский справочник для клиницистов

побочные эффекты — гипертензия, гипертиреоз, обострение ИБС; противопоказано одновременное применение ингибиторов МАО]; спреев (например, 2 % раствора натрия хромогликата, 2 «выхлопа» по 2,6 мг каждые 4—6 ч) или проведение назальной стероидной терапии (например, беклометазона дипропионатом, 8 ингаляций по 50 мкг в течение суток).

Примечание: стероидные носовые ингаляторы могут применяться постоянно, но стероидные капли легко абсорбируются и оказывают общее действие на организм, так что их можио применять не дольше 1 мес на 1 курс лечения, проводя не более 6 курсов лечения в год [1].

Вазомоторный ринит. Он также вызывает назальную обструкцию и/или ринорею. Установить аллерген обычно бывает трудно. При риноскопии видны набухшие и отечные носовые раковины, отмечается избыточная продукция слизи. Лечение: обычные меры, предпринимаемые при аллергическом рините, оказываются неэффективными. Ринорея купируется ипратропиумом в виде носового аэрозоля (2 ингаляции по 20 мкг в каждую ноздрю через каждые 6 ч) [2]. Заложенность носа можно снять прижиганием или хирургическим уменьшением объема нижней носовой раковины.

Носовые полипы. Носовые полипы обычно встречаются в ассоциации с аллергическим ринитом, хроническим этмоидитом и кистозным фиброзом. Таким больным можно рекомендовать аэрозоль беклометазона дипропионата, например % «выхлопов» в сутки (один «выхлоп» = 50 мкг). В противном случае необходима полипэктомия.

Искривление носовой перегородки. У детей оно встречается редко, а у взрослых поражает до 20 % населения. Искривление носовой перегородки может быть вторичным по отношению к травме носа. Деформация устраняется хирургическим иссечением полоски кости и хряща в носовой перегородке, так называемая субмукозная резекция (СМР).

1. Drug. Ther. Bui., 1989, 27, 70.

2. Drug. Ther. Bui., 1990, 28_f 54.

Повреждения носа и инородные тела в нем

Перелом костей носа. Верхняя треть носа имеет костную основу, а нижняя треть и носовая перегородка состоят из хряща. При непосредственном ударе по носу может произойти перелом костей носа. У такого больного необходимо выяснить следующее: когда произошла травма, не было ли раньше травм носа, было ли носовое кровотечение, имеется ли обструкция носа, нет ли истечения из носа цереброспинальной жидкости. Спросите также, не терял ли пострадавший сознания. Обратите внимание, нет ли переломов других лицевых костей (перелом в области скуловой кости и верхней челюсти может вызвать нарушение прикусу и нарушить нормальное открывание рта). Если имеет место быстрое развитие отечности травмированных тканей, может возникнуть диплопия. Тщательно про-пальпируйте края орбиты для исключения «ступеиек» по их краям. Рентгеновский снимок лицевого скелета ие всегда бывает информативным, так как на ием могут быть обнаружены старые повреждения, а повреждения хряща не выявляются, ио их, как правило, следует иметь в виду из некоторых, хотя и не очень определенных, судебно-медицинских соображений (с. 670).

Опухание мягких тканей при первом осмотре пострадавшего может скрывать истинную деформацию лицевого скелета — в таких случаях следует повторно осмотреть больного через 5—7 дией (особенно это касается детей). Репозиция отломков костей производится под общим наркозом в первые 10—14 дней (переломы костей лицевого черепа обычно полностью срастаются примерно через

3 нед). Скуловая кость и верхняя челюсть срастаются довольно быстро, и поэтому такие пострадавшие должны быть немедленно проконсультированы у специалиста по челюстно-лицевой хирургии. После операции пострадавшим рекомендуют держать лед в области хирургического вмешательства в течение 12 ч; спать они должны с приподнятой головой, чихать только через рот; они должны воздерживаться от сморкания и резких движений. Такие больные должны повторно пройти врачебный осмотр через 2 иед и 2 мес после операции. А через несколько месяцев может быть выполнена субмукоз-ная резекция по поводу искривления носовой перегородки.

Ринорея цереброспинальной жидкостью. Переломы кости в области крыши лабиринта решетчатой кости могут повести к вытеканию цереброспинальной жидкости. При этом жидкость, истекшая из носа, содержит глюкозу (в таких случаях «Clinistix»-TecT подтверждается лабораторным исследованием на сахар). Такая утечка ЦСЖ обычно прекращается сама по себе, но если этого ие происходит, то может быть выполнено нейрохирургическое закрытие отверстия в твердой мозговой оболочке. Для предупреждения менингита в таких случаях следует сделать тампоном посевы из носа и начинать лечение флуклоксациллином и ампициллином — и тот и другой по 250 мг каждые 6 ч внутрь, не дожидаясь, пока больной «впадет в интоксикацию».

^ Держите связь с нейрохирургами.

Оксфордский справочник для клиницистов

Гематома в области перегородки носа. Она может возникнуть после травмы и вызвать обструкцию носа; при риноскопии видна резкая припухлость с обеих сторон перегородки. Сгустки крови должны быть немедленно удалены под местной анестезией посредством надрезов, а внутрь для профилактики инфекции должны быть даны антибиотики (например, амоксициллин по 250 мг каждые 8 ч). Если гематому перегородки носа оставить без внимания, то возникает риск некроза хряща носовой перегородки или «коллапса» носа.

Инородные тела в носу. Чаще всего они вводятся в нос детьми намеренно. Если это органический материал, то вскоре появляется гнойное отделяемое из носа, неорганические вещества могут долго оставаться в носу инертными, т.е. не вызывая никакой ответной реакции со стороны окружающих тканей. Если с ребенком удается вступить в контакт и он станет коммуникабельным, то иногда удается пинцетом захватить инородное тело и вытащить его. Можно также использовать 2,5 % аэрозоль кокаина, после чего отек слизистой оболочки носа уменьшается, что позволяет отсосать инородное тело из носа с помощью отсоса. Если понадобится общий наркоз, то необходима защита дыхательных путей.