Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 136

Дивергентное (расходящееся) косоглазие (экзотропия). Оно

чаще возникает у детей более старшего возраста и нередко носит преходящий характер. Проблема амблиопии возникает реже.

Лечение. Вначале состояние глаз оценивают после применения атропина; возникновение при этом циклоплегии позволяет объективно определить состояние рефракции в глазах, кроме того, мидриаз позволяет хорошо «заглянуть» в глаз для исключения какой-либо патологии, например, катаракты, наличия рубцов в области желтого пятна (макулы) и атрофии зрительного нерва. Затем больному назначают очки для коррекции ошибок рефракции. Здоровый глаз может быть временно закрыт, чтобы активизировать функционирование косящего глаза. Оперативное вмешательство (резекция прямых мышц) может помочь в ликвидации косоглазия и дает хорошие косметические результаты. Лечение следует начинать как можно раньше после установления диагноза и заканчивать к моменту достижения ребенком возраста 7 лет.

Паралитическое косоглазие. Диплопия бывает наиболее резко выражена, если попросить больного посмотреть в направлении, соот-

Тест с прикрыванием глаза (рис. 29)

&

<ш>) (<ш>)

Рис. 29. Тест с прикрыванием глаза.

а — ложное косоглазие: широкие складки эпикантуса создают впечатление косоглазия по отношению к глазу, смотрящему на нос. Что глазные яблоки находятся в правильном положении, подтверждается корнеальным отражением; 6 — в норме — корнеальное отражение свидетельствует о нормальном расположении глазных яблок. Ни один из глаз не двигается при поочередном их прикрывании; в — левостороннее сходящееся косоглазие: корнеальное отражение демонстрирует неправильную установку глазных яблок. В то время как прикрывают правый глаз, левый совершает движение кнаружи, после чего его положение фиксируется; г — левостороннее расходящееся косоглазие: корнеальное отражение свидетельствует о неправильной постановке глазных яблок. При прикрытии правого глаза левое глазное яблоко движется кнутри, после чего его положение фиксируегся.

Заметьте, если имеет место эксцентрическая фиксация (т.е. фовеальное зрение настолько плохое, что оно не используется для фиксации глаза), то отклоняющийся глаз не будет двигаться для того, чтобы фиксировать свое положение. Корнеальное отражение при этом подтверждает наличие косоглазия. Тест с прикрыванием одного глаза основан на способности глазного яблока фиксироваться в определенном положении.

П — правый; Л — левый.

ветствующем «сокращению» парализованной мышцы. Когда расстояние между двумя образами является наибольшим, то образ парализованного глаза представляется наиболее удаленным от средней линии и неярким.

Паралич 111 черепного нерва (глазодвигательного). Отмечают птоз, проптоз (так как тонус прямых мышц при этом ослаблен), стойкое расширение зрачка, а глаз может смотреть вниз и в сторону. См. также с. 606.

Паралич IV черепного нерва (блокового). Максимальная диплопия наблюдается при взгляде вниз. При этом голова больного наклонена вбок (окулярная кривошея). Паралич возникает в верхней косой мышце. Причины: травма (30 %), сахарный диабет (30 %), опухоль и идиопатические случаи.

Паралич VI черепного нерва (отводящего). При этом имеет место диплопия в горизонтальной плоскости. Пораженный глаз отклонен медиально и не может двигаться латерально от средней плоскости, поскольку парализована латеральная прямая мышца глаза. Причины: опухоль (происходит сдавление нерва краем петрозной части височной кости), травма с повреждением основания черепа, сосудистая патология.

Офтальмология

Оксфордский справочник для клиницистов

Зрачки

Зрачки неодинаковые. Восприятие света сетчаткой глаза передается в мозг по зрительному нерву (афферентный путь), а сокращение зрачка опосредуется глазодвигательным нервом (III черепной нерв, эфферентный путь). Расширение зрачка осуществляется с помощью симпатической нервной системы через цилиарные нервы.

Афферентные дефекты (отсутствие прямой ответной реакции).

При этом зрачок не реагирует на свет, но сокращается, если свет направлен в другой глаз (содружественная ответная реакция). Причины: атрофия и неврит зрительного нерва, поражения сетчатки. Зрачки при этом одинаковые (содружественная ответная реакция не нарушена). Если же использовать качающуюся вспышку Маркуса Гунна, зрачок пораженного глаза будет расширяться в тот момент, когда вспышка будет удаляться от «согласного» глаза к пораженному. Констрикция зрачка на аккомодацию при этом сохраняется.

Эфферентные дефекты. Глазодвигательный нерв (III) также участвует в движении глазных яблок и осуществляет ретракцию век. При полном параличе этого нерва наблюдается полный птоз, зрачок фиксирован и расширен, а глаз смотрит вниз и кнаружи. Причины: поражения кавернозного синуса, синдром верхней орбиталь-ной фиссуры, сахарный диабет.

Другие причины фиксированного и расширенного зрачка. Применение мидриатиков, травма (удар по радужке), острая глаукома, конинг.

Синдром Эйди—Холмса. Заболевание чаще встречается у женщин молодого возраста. По мере развития частичного паралича аккомодации внезапно возникает нарушение ближнего зрения: в глазах все как бы расплывается. Зрачок при этом расширен, не реагирует на свет, замедлена реакция на аккомодацию. Если при этом отсутствуют коленный и ахиллов рефлексы, то диагноз синдрома Эйди— Холмса практически очевиден.

Синдром Горнера. Он возникает в том случае, когда нарушается симпатическая иннервация радужки. При этом зрачок миотичен (уменьшенных размеров) и имеется частичный птоз века, хотя оно продолжает двигаться в нормальных пределах (мышца, поднимающая веко, иннервируется III черепным нервом). В темноте зрачок не расширяется. Если обрыв симпатической иннервации происходит за пределами черепа, то на пораженной стороне лица прекращается потоотделение. Причины: окклюзия задней нижней мозжечковой артерии, окклюзия базилярной артерии, рассеянный склероз, поражения гипоталамуса, сирингомиелия с поражением моста, тромбоз кавернозного синуса, опухоли шейного отдела спинного мозга, опухоли Панкоста, опухоль средостения, аневризма грудного отдела аорты, зоб, паралич Klumpke, лимфаденопатия в области шеи.

Синдром Аргайлла Робертсона. Состояние характерно для нейросифилиса. Отмечается двусторонний миоз, зрачки неодинакового размера. Реакция зрачков на свет отсутствует, реакция на аккомодацию сохранена. Мезодерма радужной оболочки спонгиозна, зрачки расширяются с трудом, отмечается птоз. В отношении стороны поражения — см. ниже.

Причины диссоциации на близкий к глазу источник света.

Реакция отрицательная на свет и положительная на аккомодацию. Причины: синдром Аргайлла Робертсона; синдром Эйди—Холмса; менингит; алкоголизм; тектальные поражения, например пинеало-ма; поражения мезэнцефалона или таламуса. При этом путь от зрительного тракта к ядру Вестфаля—Эдингера оборван, но более глубокие кортикальные связи остаются интактными, поэтому аккомодация сохранена.

вії

Рефракция

Рефракция — это нарушения размеров и формы глазного яблока. Коррекция рефракции зависит от расстояния между роговицей и сетчатой оболочкой глаза и от кривизны хрусталика и роговицы.