Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 132

Усталость и миастенический энцефаломиелит

«Постоянно ощущаю усталость». Причинами этой распространенной жалобы может быть как острая лейкемия, так и сексуальные расстройства. Усталость — входной билет в приемную врача общей практики. Однако существует опасность поиска врачом и больным физической причины усталости вместо исследования обширной эмоциональной сферы — назначить и перенести экстирпацию матки по поводу меноррагий может быть намного проще, чем распутывать нить семейного неблагополучия.

Необходимо оценить физические симптомы, лекарственные и алкогольные привычки, работу, семейные отношения, жизненные события, надежды и страхи. Простое приглашение пациентки обсудить с врачом эти темы может прояснить для нее (чаще это женщины) причину появления указанных симптомов, хотя некоторые нуждаются в оценке тяжести испытываемого ими стресса через призму восприятия врача или нуждаются в разрешении дать волю своим чувствам, или же для подтверждения отсутствия органической природы заболевания им требуется провести анализ крови.

Синдром «послевирусной усталости». После перенесенной вирусной инфекции, особенно после гриппа и инфицирования вирусом Эпштейна—Барр, больные обычно переживают различный по продолжительности период слабости. (Это же название иногда употребляется по отношению к мышечному энцефаломиелиту.)

Мышечный энцефаломиелит (МЭ) [1]. МЭ не является ни миалги-ей, ни энцефалитом, и как в приведенных выше описаниях слабости при оценке его причины дебатировалась патология «моральных» или мышечных волокон. Тем не менее существует точка зрения, что в основе мышечной слабости при МЭ может лежать дефект аэробного метаболизма [2].

МЭ может возникать после перенесенной энтеровирусной инфекции. Характерны посленагрузочная мышечная слабость и длительное время восстановления. Обычны также слабость мыслительной деятельности со слабой концентрацией внимания и эмоциональной лабильностью, автономная дисфункция, например плохое поддержание температуры тела, а также физикальные симптомы, такие как нарушенная деятельность кишечника. Заболевание хроническое и часто обостряется после перенесенного стресса, ремиссия приходит медленно.

Осмотр и обследование обычно неспецифичны. Они служат скорее для исключения других заболеваний — кроме депрессий, отравления и истерии — и для разубеждения больного. Следует провести клинический анализ крови с подсчетом формулы крови, определить СОЭ, содержание мочевины и электролитов, провести печеночные функциональные тесты, исследовать функцию щитовидной железы и осуществить скрининговое определение аутоантител и креатинки-назы в крови, а также посев крови. Определение титров вирусов редко бывает информативным, а тест на энтеровирусные антигены (VP1) не является специфическим маркером МЭ.

Успешное лечение заболевания, подобного МЭ — хронического, рецидивирующего и не имеющего специальной терапии — требует согласия в действиях врача и больного. Необходим отдых, однако для предупреждения истощения должен быть разработан соответствующий комплекс упражнений. Поддержать оптимизм, необходимый для излечения, могут терапия вторичных депрессий, внимание к жизненным проблемам и эмоциональная поддержка.

Лечение при ожирении

Желаемый вес для взрослых лиц определяется по индексу массы тела (ВМІ), W/H¹⁸, где W — масса тела (кг) и Н — рост (м); наименьшая смертность в группе лиц с ВМІ 20—25. У одной трети больных, посещающих врачей общей практики, масса тела превышает эти критерии.

Ожирение укорачивает продолжительность жизни, провоцирует развитие диабета, камнеобразование, остеоартроз, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гипертензию и гиперлипидемию. Снижение массы тела у лиц с ожирением приводит к снижению кровяного давления, уменьшает проявления остеоартроза в суставах, несущих основную массу тела, и возвращает ожидаемую продолжительность жизни к норме.

При ожирении избыток массы тела состоит на 75% из жира (энергетическая ценность которого доставляет 9000 ккал/кг) и на

25 % из других тканей — свободных от жира масс (FFM), воды, белка и гликогена — с энергетической ценностью 1000 ккал/кг, так что каждый лишний килограмм массы содержит в себе 7000 килокалорий запасенной энергии. Снижение массы тела происходит путем создания отрицательного энергетического баланса. При среднем энергетическом дефиците (потребление 500—1000 ккал/24 ч) потеря жира: FFM составляет 3:1 и в неделю в среднем происходит уменьшение массы тела на 0,5—1 кг. При очень низкокалорийной диете (менее 330 ккал/24 ч) потеря FFM существенно выше и похудение происходит значительно быстрее. Для поддержания процесса похудения необходимо снижение потребления.

Физическая активность берет на себя 20 % энергетических затрат, поэтому упражнения значат для похудения значительно меньше, чем ограничения в приеме пищи. Регулярные занятия аэробикой (более 5 ч/день) способны поддерживать стабильный вес при средней, но не большой степени ожирения.

Диетические установки. • Целесообразны при реальном желании похудеть (менее 1 кг/нед при диете с потреблением 1000 калорий в день).

• Необходимо регулярное (еженедельное) контрольное взвешивание для оценки результатов.

• Попросите пациента вести дневник потребляемых продуктов.

• Взвешивайте пищу и просчитывайте содержание калорий для избежания «мошенничества».

• Очень полезными могут оказаться группы наблюдающих за весом [2].

• Поставьте задачу изменить пищевые привычки пациента с тем, чтобы избежать потери достигнутых результатов.

Очень низкокалорийные диеты (VLCDs). Эти диеты допускают потребление 400 ккал/24 ч с содержанием 40 г белка в сутки для женщин и 500 ккал/24 ч с содержанием 50 г белка в сутки для мужчин (и для женщин при росте более 173 см). Две пинты (1,136 л) снятого молока с отрубями для объема и неограниченное количество безкалорийных напитков рекомендуется для первой группы и три пинты (1,704 л) — для второй. Представители обеих групп должны принимать 200 мг сульфата железа и одну таблетку поливитаминов в сутки. Эта диета существенно дешевле, чем коммерческие VLCDs. Лишний FFM теряется, но при проведении такой диеты в течение более 4 нед необходимо наблюдение врача. С целью похудения не рекомендуется применять препараты, угнетающие аппетит, поскольку к ним развивается привыкание, а после их отмены масса тела вновь увеличивается.

Хирургическое лечение предусмотрено для больных с ожирением, представляющим угрозу для жизни (BMI более 35), Помогает фиксация челюсти, однако после снятия швов масса тела вновь начинает увеличиваться. Перееданию препятствует ношение нейлонового пояса на талии в период похудения. Иногда используется вертикальная гастропластика (на желудок накладывается манжета для образования фундального кармана). Введение в желудок баллона с газом уменьшает объем желудка, но не приводит к снижению массы тела. Илеоеюнальное шунтирование больше не применяется из-за развития механических и метаболических осложнений.

Карты роста и массы тела (табл. 15, 16)

Таблица 15. Зависимость роста и массы тела для мужчин

Рост, см

Нормальная масса тела, кг

Повышенная масса тела, кг

Масса тела при ожирении, кг

158

44—64

70

77

160

44—65

72

78

162

46—66

73

79

164

47—67

74

80

166

48—69

76

83

168

49—71

78

85

170

51—73

80

88

172

52—74

81

89