Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 106

Как нарушение всякого порядка в семье [4].Семья больного шизофренией — это такая семья, члены которой постоянно обмениваются путающими и противоречивыми фразами; обстановка эта может нормализоваться лишь тогда, когда один из членов семьи позволяет себе окончательно порвать с реальностью. Поэтому-то на шизофрению иногда смотрят как на способ реагирования на совсем непереносимую ситуацию в семье. Ну, например, «шизофре-ногенная» мамаша говорит порождающие конфликт фразы («удвоенная привязанность») своей дочери, у которой имеются трудности при подготовке к экзаменам: «Твои экзамены изматывают душу — вот почему ты вечно сидишь запертой в своей комнате? Я сделала бы все, что ты хочешь, лишь бы помочь тебе. Ты должна понять, что таким поведением ты создаешь стрессовую ситуацию и для

меня, и для папы, и если мы с ним разойдемся, то это будет твоя вииа».

Как физико-химическое нарушение. При шизофрении происходят пока еще точно не идентифицированные физико-химические изменения [5] в доминирующем полушарии.

Как политическое расстройство [6]. Люди, полагающие, что они могут представлять угрозу могуществу и монолитности государства, выдают кардинальную черту шизофрении, т.е. чувство нереальности; такие люди нуждаются в срочном «лечении»: такова была судьба многих диссидентов в бывшем Советском Союзе. Конечно, многое можно возразить по всем этим взглядам на шизофрению. Выбирая какую-нибудь концепцию заболевания из изложенных выше, мы должны остановиться на такой, которая с наибольшей вероятностью сможет помочь вашему больному. Точка зрения автора такова: чаще всего это будет первая из гипотез, описанных выше, и никогда — последняя.

Шизофрения: диагноз и прогноз

Первоочередные симптомы [1]. (Это надежные маркеры заболевания примерно в 70 % случаев.)

• Представление и убеждение больного в том, что ему кто-то внушает определенные мысли («Кто-то вкладывает мысли в мою голову»).

• Убеждение больного в том, что ход его мыслей может кем-то улавливаться («Люди подслушивают мои мысли, как они только зарождаются»).

• Убеждение в том, что кто-то похищает его мысли («Кто-то изымает мысли из моей головы»).

(Обычно диагноз шизофрении ставят, если возникает блокада мышления, мышление останавливается в своем центральном течении и принимает затем самые различные направления).

• Убеждение в своей подчиненности кому-то («Кто-то мною управляет. Я для кого-то просто робот»).

• Больной слышит голоса, которые говорят о нем в третьем лице или же просто повторяют вслух его мысли — echo de la pensies.

• Помимо бредовых идей о мышлении, о которых сказано выше, характерен первичный бред.

• Типичны также соматические галлюцинации, т.е. больной чувствует себя пассивным и слабовольным по отношению к какой-то силе, которая и вызывает в нем различные необычные телесные ощущения: например, он ощущает себя сексуально пенетри-рованным.

Другие виды галлюцинаций имеют диагностическое значение лишь при отсутствии гипоманиакальных или депрессивных симптомов. Быстро уносящиеся в мышлении фрагменты бредовых идей и галлюцинации, а также такие негативные (в смысле отсутствия проявлений) симптомы, как уплощение эмоций, бедность речи, нелогичность мышления, имеют значительно меньшее диагностическое значение, поскольку они представляют собой симптомы, которые трудно оценить объективно (например, эмоциональная отрешенность, холодность, скудность эмоциональных проявлений — как будто бы «оконное стекло отделяет больного» от других людей).

Характерна «рыцарская» непоседливость, так как мысли больного и его намерения постоянно меняются, причем совершенно внезапно. У больных отмечают неадекватность (неконгруэнтность) аффектов: например, плохие известия у них могут вызвать смех. Наличие у пациента одного из симптомов первого ранга с большой долей вероятности свидетельствует о шизофрении; ее проявления могут быть не всегда драматичны, с бредом и галлюцинациями. Следует подозревать подобный диагноз и у тех, кто вдруг стал очень замкнутым и стеснительным при наличии так называемых негативных симптомов.

Если же имеют место психические симптомы, но без симптомов первого ранга, следует со всей тщательностью исключить депрессию или манию. Расспросите больного, нет ли в содержании бреда

или галлюцинаций намека на депрессию или манию (нет ли в них «грандиозных» замыслов или болезненного чувства виновности). Симптомы, идентичные шизофрении, могут быть вызваны амфетаминами.

Наиболее часто встречающиеся симптомы:

• снижение самокритики, адекватной самооценки 97 %

• слуховые галлюцинации 74%

• идеи передачи мыслей

на расстоянии (с. 422) 70 %

• подозрительность 66 %

• скудность аффектов 66 %

• слышание голосов, что-то говорящих больному 65 %

• бред преследования 62 %

• бредовые мысли около 50 %

Наиболее часто наблюдаемые особенности поведения:

• повышенная активность 41 %

• пренебрежение к своему внешнему виду 30 %

• странные положения

тела или движения 25 %

Прогноз. Прогноз более благоприятный в следующих случаях.

• Начало заболевания внезапное.

• Отсутствуют негативные симптомы.

• Условия жизни больного хорошие, члены семьи могут поддержать больного, помочь ему.

• Если кататонические проявления (больной неадекватно хихикает, принимает какие-то странные позы) господствуют над гибе-френическими (мысли о преследовании или регрессивное, примитивное мышление).

В отношении лечения прогноз таков. Только около 7 % больных остаются в больнице в течение 2 лет и более после их первой госпитализации; 28 % по крайней мере в течение 2 лет не нуждаются в повторной госпитализации в психиатрическую лечебницу. Около 10% пациентов психиатрических клиник составляют больные шизофренией. В общей популяции риск заболеть шизофренией в течение жизни человека составляет примерно 1 %.

В случае, когда у больного имеет место острый психоз и он представляет опасность для окружающих (это бывает редко).

• Не оставайтесь с больным один на один, если необходимо, пригласите сотрудников милиции (полиции).

• Попытайтесь успокоить больного, разговаривая с ним. Не возражайте ему.

• Если же ои ие соглашается лечиться, неотложное лечение может быть проведено для спасения его жизни или с целью предупреждения резкого ухудшения его состояния (необходимо сослаться на словесные указания любого врача).

• Применяйте минимальную физическую силу, необходимую для того, чтобы уберечь больного от опасности.

• Внутримышечно вводите один из нижеследующих лекарственных препаратов (каждые 4 ч измеряйте артериальное давление).

Препараты, применяемые для лечения больных шизофренией

Дозы при приеме внутрь (для взрослых больных)

• Группа I —фенотиазины⁹ Хлорпромазин 25—200 мг каждые 6 ч

• Группа 2 — фенотиазины¹⁰ тиоридазин 25—100 мг каждые 6 ч

• Г руппа 3 — фенотиазины¹¹ трифтазин 5-—10 мг каждые 12 ч

• Бутирофоны³ дроперидол 5—20 мг каждые

4 8 ч

галоперидол 0,5—10 мг каждые 12 ч

Дозы при внутримышечном введении (для лиц пожилого возраста дозу уменьшить на 50%)

100 мг [I]

Внутримышечно не применяется

2 мг (до 6 мг) каждые 24 ч

5—15 мг каждые 4—6 ч внутримышечно или внутривенно 20 мг внутримышечно (или внутривенно) немедленно, а затем по

5 мг/ч

Другие побочные эффекты. Понижение артериального давления, торможение эякуляции, депрессия, судорожные припадки, желтуха, помутиеиие роговицы, кожные сыпи, лейкопения и редко (но с фатальным исходом), злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, ригидность, дистония и различные степени нарушения созиаиия).