Суицидология и кризисная психотерапия - Старшенбаум Геннадий Владимирович - Страница 68

М.Б. Данилова и Т.И. Пепеляева (1987) рекомендуют на начальном этапе терапии суицидоопасных депрессий назначать эглонил, который быстро проявляет стимулирующий эффект, улучшает умственную работоспособность, общительность и потенцирует действие антидепрессантов. Больные становятся доступнее психотерапии, оптимистичнее, что снижает суицидальный риск.

Выписка больных из стационара осуществляется лечащим врачом совместно с заведующим отделением на основании следующих критериев.

1. Выход из болезненного состояния, обусловившего суицидальное поведение, с появлением критики к совершенным суицидальным действиям.

2. Разрешение психотравмирующей ситуации путем нейтрализации неблагоприятных факторов среды и переориентации личности в плане утверждения ее жизненных позиций.

3. Создание оптимального микроклимата в ближайшем окружении больного (семья, производство, сферы общения), в которое он попадает после выписки.

4. Возможность возвращения больного к прежней работе или поиск путей социально-трудовой реабилитации.

Для предотвращения рецидивов необходима поддерживающая терапия в течение 6 месяцев, при биполярном течении используют соли лития.

В смешанных случаях применяют пиразидол и азафен, при наличии фобий и навязчивостей эффективен анафранил. Эти препараты могут вызвать нарушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки. Об этих побочных эффектах следует предупредить больного и использовать их как доказательство действия препарата. Более мягкими препаратами широкого спектра являются лудиомил, герфонал, паксил, феварин, коаксил, леривон, ремерон, ципрамил, прозак (отечественный аналог — профлузак). При болях дополнительно назначают сонапакс, при желудочно-кишечных дисфункциях — хлорпротиксен, эглонил.

Терапевтический эффект антидепрессантов начинает проявляться в течение 1-3 недель, при этом первыми устраняются нарушения сна и аппетита, затем уходит адинамия, и лишь в последнюю очередь — психологический компонент депрессии. Поскольку возвращение прежнего уровня энергии обычно происходит на фоне сохраняющейся меланхолической безнадежности, это повышает риск суицида. Распространенная врачебная ошибка — выдать в это время больному рецепт на большое количество лекарств, достаточное для совершения самоубийства.

Применяют также лекарственные растения с антидепрессивным действием: аралию, зверобой, астру ромашковую, вербену, вьюнок полевой, герань розовую, донник, душицу, жасмин, женьшень, кориандр, лаванду, лимонник, мелиссу, розу, шафран, элеутерококк.

Полезны валериана, мята, пустырник, фенхель, хмель, кинза, укроп, петрушка, базилик, сельдерей. Рекомендуется заменить сахар медом, есть больше рыбы, орехов, бобовых и цельных зерен, сырых овощей и фруктов, принимать витамин С и натуральную пчелиную пыльцу (аптечный препарат). При ипохондрической депрессии особенно эффективен отвар из корней цикория.

Больному советуют больше двигаться, увеличить продолжительность сна, перед которым принять теплый душ, но не вытирать кожу насухо. Временный терапевтический эффект при аффективном расстройстве имеет депривация (лишение) сна. Для лечения сезонной депрессии назначают курс прозака от 2 до 4 месяцев. Эффективна фототерапия (пребывание в солярии, освещенном лампами от 2500 до 10 000 люкс). Больным рекомендуют не пользоваться солнцезащитными очками, брать отпуск зимой, на выходных совершать длительные лыжные или пешие загородные прогулки. В интерьере квартиры желательно использовать светлые обои, ковры и мебель.

Судорожная терапия применяется при депрессии вне зависимости от того, вызваны судороги электрическим током или коразолом. Субконвульсивные электрические стимулы могут привести к оглушению и амнезии и даже могут удовлетворить желание больного быть наказанным. Основным показанием является лечение тяжелой депрессии, особенно сопровождающейся бредом, и депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами. Этот метод также используется у пожилых людей, у которых выражены побочные эффекты антидепрессантов и нейролептиков.

После купирования депрессивной симптоматики продолжают лечение эффективным антидепрессантом в течение времени, вдвое превышающего продолжительность предыдущего приступа. Для предотвращения рецидива назначают поддерживающую терапию в течение 6-12 месяцев: при биполярном течении используют соли лития, для профилактики депрессивных приступов используют в период ремиссии финлепсин.

Психотерапия. Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы; безуспешные старания психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Попытки развеселить, «расшевелить» больного совершенно неуместны. Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие. Важнее, чем содержание слов, становится интонация — она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.

Психоаналитическая терапия. Е. Jacobson (1971) указывает на необходимость утонченной эмпатической связи между аналитиком и депрессивным клиентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, теплое отношение и уважение — установки, которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному клиенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.

Терапия ориентирована на формирование у больного адекватной самооценки и понимания собственных подсознательных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию.

М. Кляйн указывает, что в терапевтическом плане важно различать, страдает пациент от депрессивной вины или от персекуторной тревоги. При этом следует учитывать, что персекуторный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Большое значение придается анализу негативного переноса. Автор пишет: «Если аналитик склонен подкреплять позитивный перенос, он избегает того, чтобы играть в психике пациента роль „плохой“ фигуры и интроецируется преимущественно как „хороший“ объект. Кроме того, в некоторых случаях вера в хорошие объекты может быть укреплена в достаточной мере, но при этом очень далека от стабильности, т. к. пациент не был способен пережить ненависть, тревогу и подозрения, которые на ранних стадиях жизни были связаны и с опасными фигурами его родителей. И только в процессе анализа как негативного, так и позитивного переноса, в результате которого аналитик выступает попеременно то в роли хорошего, то в роли плохого объекта, любимой или ненавидимой фигуры, то вызывая восторг пациента, то рождая в нем страх, пациенту удается проработать, а, следовательно, и модифицировать ранние стадии тревог; уменьшается расщепление между плохими и хорошими фигурами, они становятся более синтезированными, то есть агрессия смягчается благодаря либидо. Иначе говоря, тревога преследования и депрессивная тревога, можно сказать, ослабляются в самом своем основании» (Кляйн, 2001, с. 336-337).

М.М. Решетников (2003) перечисляет основные вопросы, которые аналитик должен решить в диагностической стадии. Какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства)? Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика? Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью? Какие актуальные события предшествовали депрессии, и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения?