Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов - Дрангой Марина Геннадиевна - Страница 6

6. Рубцовые изменения таза и половых органов (редкие случаи стеноза влагалища и шейки матки на почве таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, скарлатина и другие, в результате различного рода манипуляций при криминальном аборте и пр.); мочеполовые и кишечно-половые свищи. Опухоли мягких и костных частей таза, миома матки, опухоли яичников, при неблагоприятной локализации могут явиться непреодолимым препятствием к извлечению некрупного плода.

Мочеполовые и кишечно-половые свищи чаще всего возникают в предшествующих родах при длительном стоянии головки в одной плоскости, что приводит к сдавлению мягких тканей и последующему их некрозу. Независимо от того, была произведена пластическая операция или свищи зарубцевались самостоятельно, рубцовая ткань во время родов не поддается растяжению, рвется. Поэтому целесообразнее роды провести путем операции кесарева сечения.

Рубцы шейки матки и стенок влагалища возникают вследствие операций на этих органах, а также после их разрывов в предыдущих родах, особенно неушитых. Это создает непреодолимые препятствия для раскрытия шейки матки и растяжения стенок влагалища, необходимых для изгнания плода. Роды через естественные родовые пути приводят к глубоким разрывам шейки матки и стенок влагалища, захватывающим и соседние органы, что не оправдывает такую тактику родоразрешения.

Опухоли органов малого таза (миома матки, опухоли яичников, костные экзостозы) являются абсолютным показанием к кесареву сечению только в тех случаях когда, они достигают значительных размеров, в результате чего рождение плода через естественные родовые пути невозможно. Если рассматривать миому матки, то для выбора метода родоразрешения важна не только величина узла, но и место расположения узла.

Наличие опухоли яичников также является показанием к кесареву сечению. Это связано с тем, что у беременной женщины опухоли уменьшают емкость таза, и, блокируя родовые пути, мешают продвижению головки. Кроме того, в родах возможно нарушение питания опухоли, с образованием некротических изменений. Все это определяет необходимость родоразрешения женщин с опухолью яичника абдоминальным путем с последующим удалением опухоли.

Мешать продвижению головки также могут костные опухоли – экзостозы, располагающиеся чаще всего в области симфиза и крестцового мыса. Костные опухоли могут достигать достаточно больших размеров (остеосаркомы,) и занимают значительную часть полости малого таза, а, следовательно, являются препятствием для рождения плода через естественные родовые пути.

Варикозное расширение вен половых органов имеет значения для определения метода родоразрешения. Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и наружных половых органов представляет чрезвычайно большую опасность в родах для матери. Разрывы варикозных узлов, возникающие под действием давления на них головки плода, могут вызвать смертельное кровотечение, что также определяется наиболее целесообразным метод родоразрешения абдоминальным путем.

1. Неправильное положение плода: поперечное, косое или тазовое положение, если предполагается рождение крупного плода.

Нреправильное положение плода сформироваться может по различным причинам. Со стороны матери причинами формирования неправильного положения плода могут послужить: врожденные пороки развития матки (например, наличие перегородки в матке и др.), опухоли матки, узкий таз, большое число родов в прошлом, снижение и повышения тонуса маточной мускулатуры. Многие из этих причин сами по себе являются показаниями для родоразрешения путем операции кесарева сечения. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, снижение двигательной активности плода, многоплодие (двойня или тройня). Такие изменения могут быть вызваны также плацентарными факторами, а именно предлежанием плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна матки, многоводие или маловодие.

При наличии тазового предлежания самостоятельные роды возможны при небольшом плоде и отсутствии другой патологии со стороны матери. Однако роды при тазовом предлежании очень часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, выпадением пуповины, гипоксией плода.

В настоящее время беременных с тазовым предлежанием плода госпитализируют в стационар за 7—10 дней до предполагаемого срока родов, где на основании тщательного анализа всех факторов риска планируют тактику родоразрешения. В пользу планового кесарева сечения решается вопрос при наличии таких сопутствующих заболеваний и осложнений, как узкий таз (I, II степени сужения), крупный плод, возраст женщине впервые рожающей 35 лет и старше, наличие в прошлом рождения мертвого ребенка, перенашивание беременности, наличие рубца на матке и др. Естественно, что такие патологические процессы, как предлежание плаценты, опухоли органов малого таза и иные, сами по себе являются показанием к кесареву сечению.

Поэтому в настоящее время тактика акушеров-гинекологов при тазовом предлежании плода без выше указанных осложнений заключается в ведении родов через естественные родовые пути.

Единственным абсолютным показанием к кесареву сечению в интересах плода при неосложненном тазовом предлежании его следует считать предполагаемую массу плода более 3500 г.

2. Неправильное вставление головки.

К неправильным вставлениям головки можно отнести разгибательные вставления головки во вход в малый таз. В зависимости от степени разгибания возникает то или иной вариант вставления: переднеголовное – умеренное разгибание, лобное – средняя степень разгибания, лицевое – максимальное разгибание.

Причинами возникновения неправильного вставления головки могут служить отклонения от нормы формы и размеров таза матери, снижение тонуса матки, снижение тонуса мускулатуры тазового дна, малые или чрезмерно большие размеры плода, врожденная опухоль щитовидной железы плода, тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода, многоводие и многоплодие. Также разгибательным вставлениям может привести нарушение членорасположение плода, в частности запрокидывание ручек за шею. Определенную роль играет состояние брюшного пресса. Отвислый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки и ось плода не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и, если туловище плода отклоняется в сторону затылка, подбородок удаляется от груди и возникает разгибание головки. Кроме того, разгибанию головки может способствовать деформация скелета у матери (кифоз – искривление позвоночника).

Из всех видов неправильного вставления головки не все являются абсолютным показанием к кесареву сечению. К таким предлежаниям относят лобное, передний вид лицевого, заднетеменное вставление и задний вид высокого прямого стояния. Роды через естественные родовые пути живым доношенным плодом при этих видах вставления головки невозможны даже при нормальных размерах таза. Своевременное выполнение кесарева сечения позволит получить живого ребенка и предупредить родовые травмы у матери.

Сложнее обстоит дело при выборе метода родоразрешения при других вставлениях головки плода: переднеголовном, заднем виде лицевого (определение по спинке плода), переднетеменном вставлении, переднем виде высокого прямого стояния головки. Роды при вышеуказанных вставлениях заканчиваются благополучно для матери и ребенка при нормальных размерах таза, небольшом плоде, хорошей родовой деятельности, поэтому своевременная оценка состояния плода, родовых путей матери, размеров плода и таза женщины очень важна для правильного выбора пути родоразрешения в этой ситуации. Целесообразнее изменить тактику родоразрешения в пользу операции кесарева сечения при обнаружении каких-либо из вышеуказанных состояний.

3. Предлежание и выпадение пуповины.